申請書等様式

要介護・要支援申請関係

要介護・要支援認定申請書 (PDFファイル: 88.9KB)

認定区分変更申請書 (PDFファイル: 74.0KB)

地域密着型サービス関係

他市町村利用同意 (Wordファイル: 19.0KB)

介護予防・日常生活支援総合事業関係

介護予防・日常生活支援総合事業利用申請書 (PDFファイル: 123.3KB)

介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書 (Excelファイル: 22.0KB)

介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 (Excelファイル: 15.6KB)

介護保険負担限度額認定

令和6年度介護保険負担限度額、利用者負担額減額・免除認定申請書（適用期間：R6.8.1～R7.7.31） (Excelファイル: 97.5KB)

介護保険負担限度額、利用者負担額減額・免除認定申請書（記入例） (PDFファイル: 169.5KB)

社会福祉法人等による生活困難者に対する利用者負担軽減措置事業

申請書（様式第1号） (Excelファイル: 12.5KB)

申立書（様式第2号） (Excelファイル: 21.0KB)

被保険者証等の再交付

被保険者証等再交付申請書 (Wordファイル: 36.0KB)

福祉用具購入費（受領委任払）関係

福祉用具購入費申請書・確認書 (Excelファイル: 95.0KB)

福祉用具購入費請求書 (Excelファイル: 36.5KB)

要介護認定関係

主治医意見書 (PDFファイル: 4.3MB)

主治医意見書作成料請求書 (Excelファイル: 41.0KB)

認定調査票 (PDFファイル: 10.0MB)

要介護認定調査請求書 (Excelファイル: 30.0KB)

各種サービス計画作成依頼

居宅サービス計画作成依頼届出書 (Wordファイル: 41.5KB)

介護予防サービス計画作成依頼届出書 (Wordファイル: 43.5KB)

介護予防ケアマネジメント作成依頼届出書 (PDFファイル: 110.8KB)

個人情報請求

要介護認定等に係る個人情報請求書 (Wordファイル: 22.4KB)

例外給付関係

軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付の確認について（確認依頼申請書） (Excelファイル: 19.4KB)

短期入所利用特別理由書 (Excelファイル: 53.0KB)

サービス提供に伴う算定内容の確認について（確認依頼書） (Wordファイル: 16.6KB)

サービス提供に伴う算定内容の確認について（確認依頼書）（デイサービス利用同日のショートステイの利用） (Wordファイル: 16.4KB)

生活援助中心型

訪問介護の回数が多いケアプランの届出書 (Excelファイル: 23.5KB)

住所地特例入退所連絡

住所地特例入退所連絡票 (Wordファイル: 20.5KB)

過誤申立

過誤申立願書 (Excelファイル: 15.6KB)

介護保険入所（居）退所（居）連絡票

介護保険入所（居）退所（居）連絡票 (Wordファイル: 36.5KB)

事故報告書

事故報告書（事業者→西郷村） (Excelファイル: 66.5KB)