介護予防・日常生活支援サービス事業所の指定について
介護予防・日常生活支援サービス事業所について
高齢者の方々が、住み慣れた地域でこれからも元気に暮らしていくための取組です。
本村では、平成29年4月1日より開始しました。
介護予防・日常生活支援サービス事業所の指定に係る申請書について
各種申請様式は以下の通りです。
必要事項をご記入の上、村健康推進課までご提出ください。
また、申請内容によって必要な書類が異なりますのでご注意ください。
不明な点等ございましたら、村健康推進課までお問い合わせください。
各種申請書
様式第1号介護予防・日常生活支援サービス事業指定申請書 (Excelファイル: 47.5KB)
様式第2号介護予防・生活支援サービス事業変更届出書 (Wordファイル: 45.0KB)
様式第3号休止・廃止届出書 (Wordファイル: 35.5KB)
様式第4号介護予防・日常生活支援サービス事業所指定更新申請書 (Wordファイル: 52.5KB)
介護報酬算定に係る申請書及び一覧表
介護給付費算定に係る届出書及び体制等情報一覧表（タブで分かれています） (Excelファイル: 45.2KB)
注記：以下のファイルは令和6年4月1日以降の申請において、介護給付費算定の際に添付していただく様式になりますので、ファイルの中から必要な様式を選んでご活用ください。
その他の別紙・別添 (Excelファイル: 607.3KB)
付表（各種指定に係る記載事項）
付表1訪問事業所の指定に係る記載事項 (Excelファイル: 214.0KB)
付表2通所事業所の指定に係る記載事項 (Excelファイル: 229.0KB)
付表3介護予防支援事業所の指定に係る記載事項 (Wordファイル: 41.5KB)
参考様式
参考様式1従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 (Excelファイル: 34.5KB)
参考様式2－1サービス提供責任者経歴書 (Excelファイル: 17.5KB)
参考様式2－2生活相談員経歴書 (Excelファイル: 17.5KB)
この記事に関するお問い合わせ先
担当課：健康推進課
電話番号：（高齢者支援・介護保険）0248-25-3910 （保健・健康増進）0248-25-1115
ファックス番号：0248-48-1049
お問い合わせはこちら：相談窓口
更新日：2024年04月19日