交通事故などにあったときは

更新日:2021年08月25日

交通事故等の第三者行為による届け出について

 交通事故や暴力行為など、第三者(加害者)の行為が原因でケガをし、国民健康保険を使って治療を受ける場合は、西郷村への届け出が必要となります。
 本来、治療費は第三者(加害者)が負担するのが原則ですが、保険者である西郷村が一時的に立て替えて医療機関へ支払い、後日、第三者(加害者)へ請求します。
 国民健康保険の医療費(保険給付分)は、皆さんにお支払いいただいている保険税から支払われています。
 医療費が増え続けると、国民健康保険制度を維持するために保険税の引き上げにつながりますので、加害者負担が原則の第三者の行為による傷病の治療に保険証を使うときは、必ず届出をお願いします。
 なお、届出に必要な様式について記入が困難である場合は、保険会社に支援を依頼してください。

第三者行為の事例

  • 交通事故
  • 暴力行為
  • 他人の飼い犬に咬まれた
  • スキー、スノーボード等の衝突事故
  • 飲食店などでの食中毒
  • ゴルフボールが当たってのケガ
  • 工作物落下によるケガ
  • 事故をおこした車に同乗していた など。

注意点

  • 相手のいない事故(自損事故)であっても届け出が必要です。
    ご自身の過失の大小関わらず届け出が必要です。
  • 相手(加害者)が家族や親戚であっても、届け出が必要です。

次の場合は、健康保険を使うことはできません!

  • 業務中や通勤途中のケガ(労災保険の対象になるため)
  • 飲酒運転や無免許運転等、法令違反の事故
  • 犯罪行為や故意による事故 など

示談をする場合には…

 加害者との話し合いにより示談が成立すると、示談の取り決めが優先されるため、国民健康保険が医療機関に支払った医療費を加害者に請求できなくなることがあります。
 その場合は、被害者へ直接請求することとなりますのでご注意ください。

 なお、示談をするときは、事前にご連絡をいただくとともに、示談書に国民健康保険からの求償分を加害者が別途支払う旨の内容を盛り込むようにしてください。
 また、示談が成立したときは、速やかに示談書の写しを提出してください。

負傷原因調査のご協力をお願いいたします

 医療機関の診療報酬明細書等(レセプト)からは傷病の原因が判別できないことがあるため、第三者行為の疑いがある方に「負傷原因調査票」を郵送して傷病の原因を確認することがありますので、ご理解とご協力をお願いいたします。

関係法令(参考)

  • 国民健康保険法第64条 (損害賠償請求権)
  • 国民健康保険法施行規則第32条の6 (届出)

届け出に必要な書類

必要書類等は下記のzipファイルにまとめておりますので、ダウンロードしてご確認、ご使用ください。

第三者行為に関するQ&A

  • 質問1 届け出が必要な理由は?
    回答1 国民健康保険の保険証を使って治療を受けると、医療費の総額のうち本人が負担する医療費(0~3割)以外の7~10割分は国民健康保険で支払う必要があります。
    第三者の行為による治療費は、被害者に過失がない限り基本的には加害者が全額負担することとなりますので、国民健康保険が支払った7割~10割分を加害者へ請求するために届出が必要になります。
  • 質問2 相手がいない事故(自損事故)でも届け出が必要なのですか?
    回答2 自損事故の場合でも、保険給付を受けるためには届出が必要です。
    自損事故の場合であっても、本人の過失・事故の原因によっては国民健康保険が使えないこともありますので、必ず届出をお願いします。
  • 質問3 車同士の事故ではないのですが、届け出が必要なのですか?
    回答3 自転車同士、または自転車と歩行者の場合でも相手のある事故になりますので届出が必要です。
  • 質問4 仕事中のケガでも健康保険は使えますか?
    回答4 労働者災害補償保険(労災保険)の対象になる場合は、国民健康保険を使って診療を受けることができません。
    ただし、自営業等で労災の適用がない場合は住民生活課国保年金係までご連絡ください。
  • 質問5 届出についてすべて保険会社に任せていますが、届け出が必要なのですか?
    回答5 保険会社が代理で届出を行ってくれるかどうか確認してください。保険会社が届出を行わない場合は、被保険者が届け出る必要があります。
  • 質問6 事故をおこした車に同乗していた場合にも、届け出が必要ですか?
    回答6 同乗していた車が事故にあい、ケガをした場合も第三者行為に該当しますので、届け出は必要です。
    この場合、被害者が同乗している車の運転手と相手の車の運転手の双方が第三者(加害者)となります。
    自損事故をおこした車に同乗しケガをした場合は、運転者が第三者(加害者)になります。

医療機関のみなさまへ

 交通事故など第三者の行為によって傷病を受けた方が国民健康保険を使用して治療を受ける場合は保険者への届出が義務付けられています。
 交通事故などの治療で来院された方がいらっしゃいましたら住民生活課国保年金係へご連絡をいただきますようにご協力をお願いいたします。

保険会社のみなさまへ

 国民健康保険で治療を受ける場合は、保険者への届け出が義務付けられています。人身傷害保険で対応する場合についても、保険者への届け出が必要となります。
 平成28年4月1日より、交通事故による第三者行為に関する国民健康保険の届出を、損害保険会社が支援するという覚書が締結されました。
 被害者の傷病届の提出にあたって、ご協力をお願いいたします。

届出先

西郷村役場 1階 住民生活課 国保年金係

この記事に関するお問い合わせ先

担当課:住民生活課

電話番号:(住民生活)0248-25-1114 (国保年金)0248-25-1449
ファックス番号:0248-25-4517

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