福島県外で定期・任意予防接種を希望される方へ（償還払い申請について）

予防接種は、福島県内の指定医療機関で受けることができますが、里帰り出産やかかりつけ医が県外にある理由により、県外で予防接種を受ける場合は、事前の申請が必要です。

予防接種当日、西郷村に住民票を有している方

• 里帰り出産により、一定の期間、福島県外に移住する方。
• 長期にわたり医療機関に入院又は施設に入所している方
• 疾病等の事情により、指定医療機関での予防接種が困難な方
• その他やむを得ない事情により、福島県外の医療機関による予防接種が必要と認められる方

• 定期予防接種 B型肝炎、ロタウイルス、ヒブ、小児用肺炎球菌、四種混合、BCG、麻しん・風しん混合、水痘、日本脳炎、二種混合、子宮頸がん、高齢者インフルエンザ
• 任意予防接種 おたふく（流行性耳下腺炎）、小児（妊婦を含む）インフルエンザ

〈注意〉高齢者・小児（妊婦を含む）インフルエンザは秋冬のみ

1. 予防接種を希望する医療機関に、予防接種を実施可能であるか問い合わせ。実施可能な場合は、予防接種を受ける前に、「予防接種実施依頼書交付申請書（第1号様式」を西郷村保健福祉センターに提出してください。（郵送での提出可）
2. 申請受理後、「予防接種実施依頼書、予診票」を送付いたします。発送まで1週間ほどかかりますので余裕をもって申請を行ってください。
3. 「予防接種実施依頼書」を受け取りましたら、医療機関に受診してください。
4. 接種後は、医療機関から領収書、明細書、予診票の写しを忘れずに受け取ってください。
5. 〈注意〉未申請のまま接種した又は、領収書等の証明がない場合、費用助成の対象外になります。

医療機関受診時に必要なもの

• 予防接種実施依頼書
• 予診票
• 子どもの場合、母子健康手帳
• 接種費用（医療機関によって金額が異なります。）

郵送先 〒961-8061

福島県西白河郡西郷村大字小田倉字上川向76-1

西郷村保健福祉センター 保健係 宛

接種後、「予防接種費用助成金交付申請書」、「予防接種費用助成金交付請求書」に以下の書類を添付して、西郷村保健福祉センターに提出ください。各年度、3月31日が提出期限になります。期限を過ぎるとお支払いが出来なくなりますのでご注意ください。

審査後、村から「交付決定通知書」が届きます。支払い予定日が記載されていますので、通帳にてご確認ください。

必要書類

• 予防接種費用助成金交付申請書（第2号様式）
• 予防接種費用助成金交付請求書（第5号様式）
• 印鑑
• 身分証明書（運転免許証または保険証）の写し
• 子どもの場合、母子健康手帳
• 予診票の写し
• 医療機関が発行した領収書・明細書
• 通帳の写し