様式第５号（第12条関係）

　　年　　月　　日　　

　　　西郷村長　殿

本籍　　　　　　　　　　　　　　　
届出者　住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　

　西郷村墓地設置及び管理条例施行規則第12条の規定により、墳墓使用許可証を添えて墳墓を返還します。

１　墓地の名称　　　　　　　　　　　　　　墓地
２　墳墓の位置　　　　　第　　区　　　号
３　許可番号　　　　　　第　　　　　　号
４　許可年月日　　　　　　　　　年　　月　　日
５　墳墓の状況
(１)　過去における焼骨の埋蔵又は埋葬の有無　（　有　・　無　）
(２)　墓碑等の設置　（　有　・　無　）
(３)　改葬年月日　　　　　　　　　年　　月　　日
(４)　墳墓の原形復旧年月日　　　　年　　月　　日
返還事由		
※　原形に復旧した場合は復旧後の写真を添付すること。