様式第４号（第11条関係）

受　付　印　　
墳墓使用許可証書替（再交付）申請書
墓地名	墓地	面積	平方メートル	
		指令	　　　　年　　月　　日	
位置	区第　　　　　号		第　　　　　　　　　　号	
		添付書類	許可証　戸籍謄本　住民票謄本	
申請の理由			備考		
旧（　　）					
新（　　）					
　上記理由によって墳墓使用許可証  して下さるよう申請します。

　　　年　　月　　日　

　西郷村長　　　　　殿

本　　籍　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　住　　所
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
電話番号　　　　（　　　　）　　　　　　　　　　

本　　籍　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代理人　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
電話番号　　　　（　　　　）　　　　　　　　　　
申請者との続柄　（　　　　）　　　　　　　　　　

◎　申請者の住所が村外である場合は、村内に住所を有する代理人が必要です。	
　上記申請により墳墓使用許可証を  したい。				
	起案	　　年　　月　　日		
		課長	補佐	係長	係						
								決裁	　　年　　月　　日		
											
								交付	　　年　　月　　日