様式第３号（第10条関係）
受　付　印　　

墓地名	墓地	面積	平方メートル	
		指令	　　　　年　　月　　日	
位置	区第　　　　　号		第　　　　　　　　　　号	
		添付書類	許可証　戸籍謄本　住民票謄本	
申請の理由			備考		
　上記墳墓の使用権を承継したいので許可下さるよう申請します。
　　年　　月　　日　
　西郷村長　　　　　殿

	使用者	本　　籍　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　　
電話番号　（　　　　　）　　　　　　　　　　　　　

	承継者	本　　籍　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　　
電話番号　（　　　　　）　　　　　　　　　　　　　
使用者との続柄　（　　　　　）　　　　　　　　　　

	代理人	本　　籍　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　　
電話番号　（　　　　　）　　　　　　　　　　　　　
継承者との続柄　（　　　　　）　　　　　　　　　　

◎　承継者の住所が村外である場合は、村内に住所を有する代理人が必要です。	
　上記申請のとおり墳墓使用権の承継を許可して　　　　　　　　宜しいか伺います。				
	起案	　　年　　月　　日		
	村長	副村長	課長	補佐	係長	係					
								決裁	　　年　　月　　日		
											
								交付	　　年　　月　　日