様式第１号（第２条関係）
受　付　印　

墓地名	墓地	使用料	円	
位置	区第　　　　　　号	添付書類	戸籍謄本
住民票謄本
代理人戸籍謄本
代理人住民票謄本
火葬許可証の写し（焼骨を所持する場合に限る）	
面積	平方米	摘要		
埋蔵・収蔵していない焼骨の有無	　無　・　有　（保管場所：　　　　）	
　上記の通り使用したいので許可下さるよう申請します。
　　年　　月　　日　
　西郷村長　　　　　殿

本　　籍　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　住　　所
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
電話番号　　　　（　　　　）　　　　　　　　　　
本　　籍　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代理人　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
電話番号　　　　（　　　　）　　　　　　　　　　
申請者との続柄　（　　　　）　　　　　　　　　　

◎　申請者の住所が村外である場合は村内に住所を有する代理人が必要です。	
上記墳墓の使用を許可したい。					
	起案	令和　　年　　月　　日		
	村長	副村長	課長	補佐	係長	係		決裁	令和　　年　　月　　日		
									許可	令和　　年　　月　　日		
										第号		

使用料内訳	基本料
円	（村外割増料）
円	合　計
円