様式第１号（第５条関係）
年　　月　　日
西郷村長　様
申請者　住   所
氏   名
電話番号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 E-mail

にしごう新幹線通学補助金交付申請書
　にしごう新幹線通学補助金交付要綱第５条第１項の規定により、関係書類を添えて次のとおり補助金の交付を申請します。
　また、交付申請の審査において、世帯全員に住民基本台帳及び村税の滞納がないことの確認について、関係部署へ照会することに同意します。

記

１　交付申請額　　金　　　　　　　　　　円　
　　定期券通用期間　  　　　月　　　日から　　　月　　　日まで　　　箇月分　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
２　申請者、学校等の情報
(1)	生　年　月　日　 　　　　　　年　　　　月　　　　日
(2)	学　        年　 　　　年生（修業年限　　　年）
(3)	学　校　名　称　 　　　　    　　　　　　
学　部　 　　　　　　　　　　　　
　　　　　 　  所在地　 　　　　　　都道府県　　　　　　市町村区　　　　　　　
(4)	学校最寄新幹線駅　　新白河駅　⇔　　　　　　　　　　　駅
３　添付書類
(1)	大学生等であることを証する書類（学生証等の写しなど）
(2)	補助金の交付を受けようとする期間の通学定期券（申請時に現物を持参）
(3)	その他村長が必要と認める書類

誓約事項
①	大学等卒業後も継続して本村に居住し、近隣地域において就職する意思を
有すること。
②	本村が指定するイベントやアンケート等に協力する意思を有すること。
③	卒業年度の３月３１日までに（様式第４号）就業報告書を提出すること。