公　文　書　任　意　開　示　申　出　書

年　　月　　日

西郷村長　　　　　様

（郵便番号　　　　　　　　　　）　　
申出者　住所又は所在地　　　　　　　　　　　

氏名又は名称　　　　　　　　　　　　

（代表者氏名）　　　　　　　　　　　 

　（電話番号　　　　　　　　　　）　　

西郷村情報公開条例第33条の規定に基づき、次のとおり公文書の開示を申出します。

公文書の名称その他
公文書を特定するに
足りる事項		
請　求　の　目　的		
開　示　の　方　法
	１　文書又は図画の場合
　□閲覧
　□写しの交付〔□窓口での交付　□郵送による交付〕
２　電磁的記録の場合
　□複製物の交付
　　〔□窓口での交付　□郵送による交付〕
　□紙その他これに類するものに印字し、又は印画したものの閲覧
　□紙その他これに類するものに印字し、又は印画したものの写しの交付
　　〔□窓口での交付　□郵送による交付〕
　□視聴	
備　　　　　　　　考　		
備考
　　１　「申出者」の欄には、法人その他の団体にあっては、その名称、事務所又は事業所の所在地及び代表者の氏名を記入してください。
　　２　□のある欄は、該当する□にレ印を付してください。
　　３　用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４番とし、縦長にして用いること。