様式第１条（第２条関係）
　公　文　書　開　示　請　求　書

　　年　　月　　日

　　西郷村長　　　　　　　様

　　（郵便番号　　　　　－　　　　　　）　

　　　　請求者　 住所又は所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　
氏名又は名称　　　　　 　　　　　 　　　　　　　    

（代表者氏名）　　　　　　　　　　　　代表者印

（連　絡　先）担当者氏名：

（電話番号　　　　　－　　　　　－　　　　　）　

　　西郷村情報公開条例第６条第１項の規定に基づき、次のとおり公文書の開示を請求します。

公文書の名称その他
公文書を特定するに
足りる事項		
請求の目的		
請求者の区分	１　村内に住所を有する者
２　村内に事務所又は事業所を有する個人及び法人その他の団体
３　村内に存する事務所又は事業所に勤務する者
４　利害関係を有する者
（内容：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
開示の方法	１　文書又は図画の場合
　□閲覧
　□写しの交付〔□窓口での交付　□郵送による交付〕
２　電磁的記録の場合
　□複製物の交付
　　〔□窓口での交付　□郵送による交付〕
　□紙その他これに類するものに印字し、又は印画したものの閲覧
　□紙その他これに類するものに印字し、又は印画したものの写しの交付
　　〔□窓口での交付　□郵送による交付〕
　□視聴	
備考		

　備考
　　１　「請求者」の欄には、法人その他の団体にあっては、その名称、事務所又は事業所の所在地及び代表者の氏名を記入してください。
　　２　□のある欄は、該当する□にレ 印を付してください。
　　３　電話番号は、今後の手続についてご連絡する場合がありますので、必ず記載してください。
　　４　用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４番とし、縦長にして用いること。