年　　月　　日　　

　　　西郷村長　　　　　様

本人　　　　　住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　
（電話番号　　　　　　）　　

法定代理人　　住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　
（電話番号　　　　　　）　　

　　西郷村個人情報保護条例第14条第１項の規定により、次のとおり自己に関する個人情報の開示を請求します。

開示請求に係る
自己に関する個
人情報の内容	（知りたいと思う情報の内容を具体的に記入してください。）	
開示の方法	１　閲覧　　　　　２　写しの交付　　　　３　視聴	
※本　人　等　の　確　認	１　運転免許証　　２　旅券　３　その他（　　　　　　　）	
※公文書等の件名		
※担　　当　　課	係名　　　　　　　内線（　　　　）	
※備　　　　　考		

　注　１　「開示の方法」欄は、希望する方法の番号を○で囲んでください。
　　　２　請求の際は、本人又は法定代理人自身であることを証明する書類（運転免許証、旅券等）を提出し、又は提示してください。
　　　３　法定代理人による請求の場合は、２の書類のほか法定代理人の資格を証明する書類（戸籍抄本等）を提出し、又は提示してください。
　　　４　※の欄は記入しないでください。