様式第１号（第５条関係）
西郷村数学検定料補助金交付申請書兼請求書兼実績報告書
　年　　月　　日　
西郷村長　殿
　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住所　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　
　電話番号　　　　　　　　　　　　
※日中必ず連絡の取れる電話番号を記入ください。
西郷村数学検定料補助金の交付を受けたいので、下記のとおり申請します。
記
受験者	フリガナ		生年
月日	年　　月　　日
　　　　　　　　　　歳	
	氏名				
	学校名		受験
級	　　　　　　級	
申請額
（請求額）	　　　　　　　　　　円	
振込先	金融機関名	　　　　　　　　　　　　	支店名		
	機関コード						支店コード					
	預金の種類	普通	口座名義人
（フリガナ）		
	口座番号								※右詰で記入	

□　補助金の受領を口座名義人欄に記載した者に委任します。
（※申請書と口座名義人が違う場合は、□に☑をご記入ください。）

（添付書類）
□　検定料の領収書等
□　検定を受験したことを証明する書類（一次試験または二次試験結果の写し等）
□　振込口座を確認できる通帳の写し