様式第８号

年　　 月　　 日 

西郷村長　様
 
申請者　　住　所 
氏　名 　　　　　　　　　 
連絡先 

西郷村ブロック塀等撤去助成事業補助工事実績報告書

　　　　　　年　　月　　日付　指令建　第　　　　号で決定通知のありました標記事業が完了しましたので、西郷村ブロック塀等撤去助成事業補助金の交付等に関する要綱第９条の規定に基づき、必要書類を添えてその実績を次のとおり報告します。

補助年度	年 度 	
ブロック塀等の所在地	西郷村大字　　　　　字	
事業完了年月日		
交付決定額	円