様式第10号(第15条関係)
屋外広告物管理者設置届
　　年　　月　　日
西郷村長　髙橋　廣志　様
住所　　　　　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
　	法人にあつては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	
(電話番号　　　　　　　)
次のとおり屋外広告物の管理者を置いたので、福島県屋外広告物条例第21条第1項の規定により届け出ます。
許可年月日	　　年　　月　　日	許可番号	　　　第　　　　　号	
表示区域又は設置場所	　	
表示(設置)
年月日	　　年　　月　　日	工事施工者	住所
氏名又は名称　　　　	
管理者	住所
氏名又は名称　　　　　　　　　　　　(電話番号　　　　)	
	所持する資格	　	
注
1　所持する資格の欄は、広告物等の管理に関し特別な資格を有する場合に記入すること。
2　管理する広告物等が固定広告物等である場合には、当該広告物等のカラー写真を添付すること。