様式第１０号

年　　 月　　 日 

西郷村長　様

申請者　　住　所 
氏　名　　　　　　　　　　　　印 
連絡先 　

西郷村ブロック塀等撤去助成事業補助金交付請求書

　　令和　年　月　日付　指令建　第　　号で交付決定通知のありました標記事業の補助金を交付されるよう、西郷村ブロック塀等撤去助成事業補助金の交付等に関する要綱第１１条の規定により請求します。

補助年度	令和　　年 度 	
ブロック塀等の所在地	西郷村大字　　　　　字　　　　　　　番地	
確定額	円	
交付請求額	円	

　＜振込先＞
　　　　　金融機関名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　支店
　　　　　預金種目　（　　普通　　・　　当座　　）　　　　　
　　　　　口座番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　フリガナ　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　口座名義