様式第２号

年　　月　　日 

西郷村長　様 
申請者　　住　所 
氏　名 　　　　　　　　　 
連絡先 

西郷村ブロック塀等撤去助成事業補助金交付申請書

西郷村ブロック塀等撤去助成事業補助金の交付等に関する要綱第６条の規定に基づき、必要書類を添えて補助金の交付を申請します。
また、資格審査のため、村が必要に応じて納税等に関する照会・調査を行うことに同意します。 
記
補助年度	年度	
補助金等の名称	西郷村ブロック塀等撤去助成事業補助金	
補助事業等の目的及び内容		
補助事業等の施行場所	西郷村大字　　　　字	
補助対象工事費	円	
補助金交付申請額 	円	
補助対象工事実施期間 	　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
補助対象工事施工者	名　称
住　所
連絡先	
補助対象工事の概要	

	
その他	要綱の定めによる要件の適否　　　　適　・　否