様式第１号	
　　令和　　年　　月　　日

　　西郷村長　髙橋　廣志　様

申請者　　　　　　　　　　　　
住所　西郷村大字　　　　　　　   　
  氏名　　　　　　　   　　　　　　印
電話番号　　　　　　　　　　　　　

西郷村鳥獣被害対策事業補助金交付申請書

令和　年度において下記のとおり鳥獣被害対策事業を実施したいので、西郷村鳥獣被害対策事業補助金交付要綱第６条の規定により、補助金　　　　　　　　円を交付されたく申請します。
記
１　事業の概要
対象鳥獣名：
施行農地等の所在	地目	対象農林産物	対象面積
(㎡)	施 設 整 備 の 内 訳	
				項目	金　額（円）	
				電気牧柵設置		

計			①		
①	×１／３（千円未満切捨て）	　 	　
備考　・施設整備の内訳には設置及び修繕に要する費用、中古品の購入、若しくはその転用に要する費用等を含めないこと。
	・農業者にあっては100,000円、組織等にあっては200,000円を上限とする。

２　事業完了（予定）年月日
　　　　　　　令和　　年　　月　　日
３　添付書類
(１)　施設整備を行う農地等の所在位置図
(２)　施設整備費を証する書類（見積書）
補助金の振込先（債権者登録用）　※債権者登録のある申請者の方は不要

１　振込先　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　銀行・信用金庫・農協　　　　　　　　　支店・支所

２　口座番号

３　口座名義

　

　　年　　月　　日

西郷村長　髙橋　廣志　　様

  　　　                         　　　　住所　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 氏名   　　　　　　　　　　      ㊞

　　　　　　令和　年度西郷村鳥獣被害対策事業着手（契約）届の提出について

　令和　年度西郷村鳥獣被害対策事業について、下記のとおり着手（契約）しましたので届け出ます。                                            

記

 整備内容
 （機械・施設名等）	　	
 事業費（円）	　　　　　　　　　円	
 着工（契約）住所	
　地内
         	
 契約年月日	　　　　　年　　月　　日	
 完了予定年月日	　　　　　年　　月　　日	

※添付書類　　契約書等
様式第３号
　　　　年　　月　　日

　　西郷村長　髙橋　廣志　様

住所　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  氏名　　　　　　　　　　　      ㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 

西郷村鳥獣被害対策事業完了報告書

令和　年度において鳥獣被害対策事業を完了したので、西郷村鳥獣被害対策事業補助金交付要綱第９条の規定により、関係書類を添えて報告します。
記
１　事業の内容
対象鳥獣名：　
施行農地等の所在	地目	対象農林産物	対象面積
(㎡)	施 設 整 備 の 内 訳	
				項目	金　額（円）	

						
計				　
①	×１／３（千円未満切捨て）		　
備考　施設整備の内訳には設置及び修繕に要する費用、中古品の購入、若しくはその転用に要する費用等を含めないこと。

２　事業完了年月日
　　　　　　　　　　年　　月　　日

３　添付書類
(１)　完了写真
(２)　施設整備費を証する書類（領収書）
第７号様式
　令和　年　　月　　日

西郷村長　髙橋　廣志　様
住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　      ㊞　　

西郷村鳥獣被害対策事業完了届
  令和　年度西郷村鳥獣被害対策事業を、下記のとおり完了しましたので、西郷村補助金等の交付等に関する規則第１２条の２の規定により提出します。
                                         記

	 事業名及び箇所名	西郷村鳥獣被害対策事業		
	 事業実施主体名			
	 交付決定年月日	 　　　　令和　年　　月　　日
西郷村指令産第　　　号		
	 交付決定額	          　　　　　　円		
	 着手年月日	令和　年　　月　　日		
	 完了年月日	令和　年　　月　　日		

注１　用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４番とし、縦長に使用すること。

様式第４号
	　　　　年　　月　　日

　　西郷村長　髙橋　廣志　様

請求者　　　　　　　　　　　　
住所　西郷村大字　　字　　
氏名　　　　　　　　　　印　

西郷村鳥獣被害対策事業補助金請求書

令和　　年　　月　　日付　指令産第　　号で交付決定のありました鳥獣被害対策事業について、その事業が完了したので、西郷村鳥獣被害対策事業補助金交付要綱第10条の規定により、下記のとおり請求します。

記

１　補助金交付決定額　　　　　　　　　　　　　円
２　請求額　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
３　事業完了年月日
　　　　令和　　年　　月　　日
４　補助金支払方法　口座振込の方法による。
　　　　金融機関名
　　　　口座の名義人
　　　　口座の種類　　普通・当座
　　　　口座番号