様式第１号	
　　令和　　年　　月　　日

　　西郷村長　髙橋　廣志　様

申請者　　　　　　　　　　　　
住所　西郷村大字　　　　　　　   　
  氏名　　　　　　　   　　　　　　印
電話番号　　　　　　　　　　　　　

西郷村鳥獣被害対策事業補助金交付申請書

令和　年度において下記のとおり鳥獣被害対策事業を実施したいので、西郷村鳥獣被害対策事業補助金交付要綱第６条の規定により、補助金　　　　　　　　円を交付されたく申請します。
記
１　事業の概要
対象鳥獣名：
施行農地等の所在	地目	対象農林産物	対象面積
(㎡)	施 設 整 備 の 内 訳	
				項目	金　額（円）	
				電気牧柵設置		

計			①		
①	×１／３（千円未満切捨て）	　 	　
備考　・施設整備の内訳には設置及び修繕に要する費用、中古品の購入、若しくはその転用に要する費用等を含めないこと。
	・農業者にあっては100,000円、組織等にあっては200,000円を上限とする。

２　事業完了（予定）年月日
　　　　　　　令和　　年　　月　　日
３　添付書類
(１)　施設整備を行う農地等の所在位置図
(２)　施設整備費を証する書類（見積書）
補助金の振込先（債権者登録用）　※債権者登録のある申請者の方は不要

１　振込先　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　銀行・信用金庫・農協　　　　　　　　　支店・支所

２　口座番号

３　口座名義